Los Determinantes Sociales de la Salud
El articulo resume la experiencia del investigador Leonard Syme en Richmond California. Una ciudad pobre, con alto desempleo, alta criminalidad y uso de drogas, pocos servicios de salud, además de contaminación del aire por las refinerías aledañas. Realizo un proyecto para el cese del tabaquismo, una costosa investigación de 2 de millones de dólares que duro 5 años, se trataba de un proyecto “brillante” que fue aprobado por el Instituto Nacional de Cáncer y utilizado como patrón de trabajo en mas de 20 comunidades en todo EEUU. El investigador pertenece a una elite que se pretende “experta” y ayuda a la comunidad con su pericia. La intención era cambiar el clima existente en Richmond en relación a la percepción del consumo de cigarrillos, desafiar su aceptación y su atractivo.
Al terminar la investigación no se encontraron diferencias significativas en la cesación de tabaquismo en relación a las dos comunidades de control, Oakland y San Francisco. Se reporto que el “brillante” diseño de Richmond fracaso al no poder demostrar diferencias entre el estudio y las comunidades de control. Los investigadores no lograron entonces que la comunidad forme parte del proyecto como un socio empoderado.
Al inicio del proyecto, un grupo de jóvenes propuso hacer un video de rock en relación al cigarrillo. Solicitaron ayuda económica para el espectáculo, se encargaron de la producción, promoción y tuvieron un éxito rotundo. El video fue mostrado en diferentes lugares alrededor del mundo y toda a comunidad se beneficio de las ganancias. Si bien los investigadores apoyaron el proyecto no lo tomaron como parte del estudio y por lo tanto no se implemento ni fue evaluado y fue probablemente el factor de mayor impacto.
Esta experiencia nos remite a la importancia de la evaluación y la necesidad de consultar sobre las necesidades de la comunidad al disenar un programa de intervención. Si bien se hizo participar a a la comunidad, no se evaluaron en forma conjunta cuales eran las prioridades de la comunidad, ni como podían participar. La propuesta de los jóvenes fue apoyada mas no valorada como un elemento para el programa, esto se debe en parte a que la salud publica ha puesto su atención sobre todo en enfermedades y factores de riesgo.
Syme plantea la existencia de tres problemas importantes en la integración de la comunidad como miembro activo de programas e investigaciones. El primero es la dificultad para identificar los factores de riesgo, el segundo se relaciona con la dificultad de cambio de hábitos a pesar del conocimiento de los factores de riesgo y el tercer problema radica en la dificultad de identificar las causas que generan las enfermedades e intervenir.
La primera tarea es entonces poder identificar en una población los determinantes sociales de las enfermedades y estos son: los ingresos, educación, nutrición, servicios de salud, vivienda, empleo, medio ambiente y el estrato social es el mas importante, si bien todos están relacionados.
En el Perú esta tarea es compleja, existen diferencias económica muy grandes, para la mayoría el acceso a los servicios básicos es limitado a esto se suma la dificultad en la comunicación en relación a la multiculturalidad. Las diferentes culturas tienen formas propias y distintas de percibir y aproximarse a los problemas a los que se enfrentan.
Los hallazgos de Michael Marmot en relación a la gradiente social y la tendencia una mejor salud a mayor jerarquía social llevan a Syme a plantear la hipótesis de lo que el llama: ¨Control sobre el destino¨ y se refiere a la habilidad de las personas para manejar las fuerzas que afectan su vida, de esto se trataría el empoderamiento. Estos son factores importantes en las causas de enfermedad a nivel comunitario y también factores para desarrollar intervenciones.
Tenemos que mover el foco de atención puesto en la enfermedades y factores de riesgo a las comunidades y a las fuerzas sociales, esta es la manera en que se podrá empoderar a la comunidad. En relación a esto se menciona un estudio con niños de 5to grado de una comunidad pobre de Berkeley en el que se decidió poner énfasis en la esperanza. Se trabajo por un periodo de 3 años para enseñarles como implementar sus sueños: como resolver problemas de forma exitosa, como desarrollar estrategias para lograrlo y como lograr el control de sus vidas. En otra investigación con en choferes de bus en San Francisco se enfatizo en sus problemas de salud (dolor de espalda, hipertensión, problemas gastrointestinales) y no se identifico que estaban relacionados a las condiciones de trabajo. Estos son ejemplos de las diferencias del abordaje de un problema y su relación con el éxito o fracaso de la intervención.
Syme plantea tres problemas que deben ser resueltos para desarrollar un trabajo que incluya a la comunidad. Primero, es necesario desafiar la tendencia a una aproximación individual de la enfermedad ya que la mayoría de los investigadores están trabajando en programas enfocados en enfermedades y factores de riesgo específicos. Esta aproximación puede ser efectiva si es que los programas se dirigen a problemas que afectan la vida diaria de las personas. En este sentido se abre la oportunidad que los miembros de la comunidad se conviertan en aliados empoderados.
El segundo desafío es que se pueda trabajar en comunidades empoderadas con equipos de profesionales en salud publica que están cada vez mas especializados y que pierden de vista que los problemas que las personas enfrentan trascienden sus especialidades e involucran colegios, parques, vivienda, empleo, políticas, etc.
Finalmente el tercer desafío esta en poder intervenir en diferentes niveles. Las intervenciones exitosas en cambios de conducta son productos de intervenciones multidisciplinarias y multiniveles. No podemos seguir trabajando de forma aislada, necesitamos equipos de profesionales para hacerle frente a problemas multicausales. Las campañas antitabaco por ejemplo, han incluido no solo programas de cambio de conducta, se han promovido leyes para prohibir su consumo en espacios públicos, se exige a las tabacaleras que prevengan a los consumidores del daño que ocasiona el consumo de cigarrillos y se ha limitado su publicidad entre otros.
La idea es diseñar estrategias para prevenir enfermedades y promover la salud en vez de esperar a tener que atender problemas. Para ello necesitamos trabajar con una población empoderada lo que implica cambiar el modelo de salud publica existente.
Es necesario entonces, cambiar la forma en que clasificamos las enfermedades, entrenar a una nueva generación de expertos, cambiar la forma en que organizamos y financiamos la salud publica, replantear el sistema de educación e investigación y manejar nuestra arrogancia. Estamos como profesionales de la salud ante grandes desafíos pero tenemos que empezar a trabajar en este sentido, como dice Syme, no tenemos otra opción!
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