Resumen del articulo sobre determinantes de la salud. Leonard Syme

Los Determinantes Sociales de la Salud

El articulo resume la experiencia del investigador Leonard Syme en Richmond California. Una ciudad pobre, con alto desempleo, alta criminalidad y uso de drogas, pocos servicios de salud, además de contaminación del aire por las refinerías aledañas. Realizo un proyecto para el cese del tabaquismo, una costosa investigación de 2 de millones de dólares que duro 5 años, se trataba de un proyecto “brillante” que fue aprobado por el Instituto Nacional de Cáncer y utilizado como patrón de trabajo en mas de 20 comunidades en todo EEUU. El investigador pertenece a una elite que se pretende “experta” y ayuda a la comunidad con su pericia. La intención era cambiar el clima existente en Richmond en relación a la percepción del consumo de cigarrillos, desafiar su aceptación y su atractivo.

Al terminar la investigación no se encontraron diferencias significativas en la cesación de tabaquismo en relación a las dos comunidades de control, Oakland y San Francisco. Se reporto que el “brillante” diseño de Richmond fracaso al no poder demostrar diferencias entre el estudio y las comunidades de control. Los investigadores no lograron entonces que la comunidad forme parte del proyecto como un socio empoderado.

Al inicio del proyecto, un grupo de jóvenes propuso hacer un video de rock en relación al cigarrillo. Solicitaron ayuda económica para el espectáculo, se encargaron de la producción, promoción y tuvieron un éxito rotundo. El video fue mostrado en diferentes lugares alrededor del mundo y toda a comunidad se beneficio de las ganancias. Si bien los investigadores apoyaron el proyecto no lo tomaron como parte del estudio y por lo tanto no se implemento ni fue evaluado y fue probablemente el factor de mayor impacto.

Esta experiencia nos remite a la importancia de la evaluación y la necesidad de consultar sobre las necesidades de la comunidad al disenar un programa de intervención. Si bien se hizo participar a a la comunidad, no se evaluaron en forma conjunta cuales eran las prioridades de la comunidad, ni como podían participar. La propuesta de los jóvenes fue apoyada mas no valorada como un elemento para el programa, esto se debe en parte a que la salud publica ha puesto su atención sobre todo en enfermedades y factores de riesgo.

Syme plantea la existencia de tres problemas importantes en la integración de la comunidad como miembro activo de programas e investigaciones. El primero es la dificultad para identificar los factores de riesgo, el segundo se relaciona con la dificultad de cambio de hábitos a pesar del conocimiento de los factores de riesgo y el tercer problema radica en la dificultad de identificar las causas que generan las enfermedades e intervenir.

La primera tarea es entonces poder identificar en una población los determinantes sociales de las enfermedades y estos son: los ingresos, educación, nutrición, servicios de salud, vivienda, empleo, medio ambiente y el estrato social es el mas importante, si bien todos están relacionados.

En el Perú esta tarea es compleja, existen diferencias económica muy grandes, para la mayoría el acceso a los servicios básicos es limitado a esto se suma la dificultad en la comunicación en relación a la multiculturalidad. Las diferentes culturas tienen formas propias y distintas de percibir y aproximarse a los problemas a los que se enfrentan.

Los hallazgos de Michael Marmot en relación a la gradiente social y la tendencia una mejor salud a mayor jerarquía social llevan a Syme a plantear la hipótesis de lo que el llama: ¨Control sobre el destino¨ y se refiere a la habilidad de las personas para manejar las fuerzas que afectan su vida, de esto se trataría el empoderamiento. Estos son factores importantes en las causas de enfermedad a nivel comunitario y también factores para desarrollar intervenciones.

Tenemos que mover el foco de atención puesto en la enfermedades y factores de riesgo a las comunidades y a las fuerzas sociales, esta es la manera en que se podrá empoderar a la comunidad. En relación a esto se menciona un estudio con niños de 5to grado de una comunidad pobre de Berkeley en el que se decidió poner énfasis en la esperanza. Se trabajo por un periodo de 3 años para enseñarles como implementar sus sueños: como resolver problemas de forma exitosa, como desarrollar estrategias para lograrlo y como lograr el control de sus vidas. En otra investigación con en choferes de bus en San Francisco se enfatizo en sus problemas de salud (dolor de espalda, hipertensión, problemas gastrointestinales) y no se identifico que estaban relacionados a las condiciones de trabajo. Estos son ejemplos de las diferencias del abordaje de un problema y su relación con el éxito o fracaso de la intervención.

Syme plantea tres problemas que deben ser resueltos para desarrollar un trabajo que incluya a la comunidad. Primero, es necesario desafiar la tendencia a una aproximación individual de la enfermedad ya que la mayoría de los investigadores están trabajando en programas enfocados en enfermedades y factores de riesgo específicos. Esta aproximación puede ser efectiva si es que los programas se dirigen a problemas que afectan la vida diaria de las personas. En este sentido se abre la oportunidad que los miembros de la comunidad se conviertan en aliados empoderados.

El segundo desafío es que se pueda trabajar en comunidades empoderadas con equipos de profesionales en salud publica que están cada vez mas especializados y que pierden de vista que los problemas que las personas enfrentan trascienden sus especialidades e involucran colegios, parques, vivienda, empleo, políticas, etc.

Finalmente el tercer desafío esta en poder intervenir en diferentes niveles. Las intervenciones exitosas en cambios de conducta son productos de intervenciones multidisciplinarias y multiniveles. No podemos seguir trabajando de forma aislada, necesitamos equipos de profesionales para hacerle frente a problemas multicausales. Las campañas antitabaco por ejemplo, han incluido no solo programas de cambio de conducta, se han promovido leyes para prohibir su consumo en espacios públicos, se exige a las tabacaleras que prevengan a los consumidores del daño que ocasiona el consumo de cigarrillos y se ha limitado su publicidad entre otros.

La idea es diseñar estrategias para prevenir enfermedades y promover la salud en vez de esperar a tener que atender problemas. Para ello necesitamos trabajar con una población empoderada lo que implica cambiar el modelo de salud publica existente.

Es necesario entonces, cambiar la forma en que clasificamos las enfermedades, entrenar a una nueva generación de expertos, cambiar la forma en que organizamos y financiamos la salud publica, replantear el sistema de educación e investigación y manejar nuestra arrogancia. Estamos como profesionales de la salud ante grandes desafíos pero tenemos que empezar a trabajar en este sentido, como dice Syme, no tenemos otra opción!

Jorge Eduardo Eielson: Ser artista, 1965

Es convertir un objeto cualquiera
En un objeto mágico
Es convertir la desventura
La imbecilidad y la basura
En un manto luminoso
Es padecer día y noche
De una enfermedad deslumbrante
Es saborear el futuro
Oler la inmensidad
Palpar la soledad
Es mirar mirar mirar mirar
Es escuchar el canto de Giotto
El sollozo de Van Gogh
El grito de Picasso
El silencio de Duchamp
Es desafiar a la razón
A la época
A la muerte
Es acariciar mujer e hijos
Como si fueran telas y pinceles
Es acariciar telas y pinceles
Como si fueran armas de combate
Es acariciar armas de combate
Como si fueran tubos de colores
Es acariciar tubos de colores
Como si fueran pájaros vivos
Es pintar el cielo estrellado
Como si fuera un basural
Es pintar un basural
Como si fuera el cielo estrellado
Es vivir como un príncipe
Siendo solamente un hombre cualquiera
Es vivir como un hombre cualquiera
Siendo solamente un príncipe
Es jugar jugar jugar jugar
Es cubrirse la cabeza de azul ultramar
Es cubrirse el corazón de rojo escarlata
Es jugarse la vida por una pincelada
Es despertar todos los días
Ante una tela vacía
Es no pintar nada

Jorge Eduardo Eielson: Mariposa amarilla

Inmediatamente después de haber leído
Estas palabras
Cierre puertas y ventanas
No parpadee demasiado
No asuste la temblorosa
Mariposa amarilla
Posada en una silla
Tire la cadena del water
Y deje correr la vida
Como si nada hubiera pasado
Responda el teléfono enseguida
Hable de cosas tontas y sabidas
Cuelgue el teléfono otra vez
Pero considerando ahora
Que el mundo entero es sólo
Esta misteriosa mariposa amarilla
Posada en una silla

Porqué hacer psicoterapia?

La psicoterapia es una invitación al cambio. Llega un momento en la vida, en la cual no encontramos respuestas para nuestras ilusiones, compañía para nuestras aventuras, oídos para nuestras palabras, caminos para nuestras ilusiones. En esos momentos la soledad, la desesperación, el desamparo, la depresión, el enojo, la frustración, se van apoderando de nuestra vida y es el momento en que necesitamos cambiar.

Todas las corrientes terapéuticas coinciden en que la base para que una persona supere sus problemas se encuentra en el vínculo que se forma entre terapeuta y paciente. Así, este podrá depositar en el terapeuta sus frustraciones, miedos, enojos y alegrías en la medida que se establezca una confianza profunda y duradera. De esta manera se genera un compromiso, un pacto entre ambos, donde el terapeuta, quien también ha sido paciente, confiará en el aquejado, lo aceptará tal y como es, y lo confrontará con sus experiencias para que vea lo que le cuesta descubrir por sí mismo. Ese es el principio del cambio.

La psicoterapia es “un espacio privado de intimidad”, en lo cual lo más importante es la persona. El terapeuta es un entrenador del darse cuenta: quién soy, que siento, qué veo, qué escucho, cómo me comporto, cómo actúo, cómo pienso? A partir de la toma de conciencia de quién soy y cómo vivo puedo elegir cambiar y desarrollar habilidades emocionales que me capaciten para vivir mejor.

La solución a nuestros problemas se encuentra muchas veces en nosotros mismos pero requiere que seamos capaces de entender que el primer paso corre por nuestra cuenta.

La felicidad no llega de forma automática,

no es una gracia que un destino venturoso puede

concedernos y un revés arrebatarnos; depende

exclusivamente de nosotros. No se consigue ser feliz

de la noche a la mañana, sino a costa de un trabajo

paciente, realizado día tras día. La felicidad se construye,

lo que exige esfuerzo y tiempo. Para ser feliz hay

que saber cambiarse a uno mismo.

LUCA Y FRANCESCO CAVALLI-SFORZA

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MÁS NECESARIA QUE NUNCA.
Informe de la OMS sobre la salud en el mundo (2008 ).

El informe de la OMS del 2008 presenta la necesidad de renovar la atención primaria de la salud (APS). Ahora más que nunca, ya que los Estados Miembros lo están pidiendo, y no solo los profesionales de la salud, sino también los responsables políticos.
La perspectiva actual de las APS se expresa como el derecho a alcanzar el grado máximo de salud posible, con la mayor equidad y solidaridad y considerando la necesidad de dar respuesta a las necesidades de la población. Encaminarse hacia una salud para todos requiere que los sistemas de salud respondan a los desafíos de un mundo en transformación y a las crecientes expectativas de mejores resultados. Esto entraña una reorientación y reforma del funcionamiento de los sistemas de salud en la sociedad: esas reformas constituyen la agenda de renovación de la APS.
Actualmente los sistemas de salud están evolucionando en direcciones que contribuyen poco a la equidad y la justicia social y no obtienen los mejores resultados sanitarios posibles por lo recursos invertidos. Existen tres tendencias especialmente preocupantes en los sistemas de salud: una oferta restringida de atención curativa, un enfoque de lucha contra las enfermedades centrándose en resultados a corto plazo que provocan una fragmentación de los servicios y por último una gobernanza basada en la no intervención o laissez-faire.
Los errores más comunes en la prestación de salud están en relación al gasto público en servicios de salud que suele beneficiar más a los ricos que a los pobres en todos los países ya sean de ingresos bajos o altos: más de 100 millones de personas caen en la pobreza todos los años por verse obligadas a costear la atención sanitaria. Así mismo, la excesiva especialización de los proveedores de salud y la focalización de muchos programas de control de enfermedades impiden que se adopte un enfoque holístico; los servicios de salud no garantizan la seguridad e higiene necesarias; la asignación de recursos concentrados en los servicios curativos que pasan por alto las posibilidades que ofrecen las actividades de atención primaria y promoción de la salud de prevenir hasta el 70% de la carga de morbilidad.
La población es cada vez mas partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desaparezca la exclusión; de que los servicios de salud se centren en las necesidades y las expectativas de la gente; de que haya seguridad sanitaria en las comunidades en que viven, y poder opinar sobre las cuestiones que afectan a su salud y la de sus comunidades.
Una condición indispensable para que los sistemas de salud puedan reducir las inequidades que presentan es garantizar a todos el acceso a los servicios, esto es, colmar la brecha en la oferta de los mismos. Si bien las redes de servicios son mucho más amplias hoy que hace 30 años, hay grandes grupos de población que han quedado en la zaga. En algunos lugares, las guerras y las contiendas civiles han destruido la infraestructura y, en otros, la atención de carácter comercial no regulada ofrece servicios pero no necesariamente los que hacen falta.
Se plantean cuatro grupos de reformas para articular una respuesta eficaz a los actuales desafíos sanitarios, los valores de equidad, solidaridad y justicia social que guían el movimiento en pro de la APS y las crecientes expectativas en las sociedades en proceso de modernización: Reformas en pro de la cobertura universal para mejorar la equidad sanitaria; reformas de la prestación de servicios para conseguir unos sistemas de salud centrados en las personas; reformas de liderazgo para que las autoridades sean más confiables y reformas de las políticas públicas para promover y proteger la salud de las comunidades.
El propósito de las reformas de la prestación de servicios es transformar la prestación de atención sanitaria convencional en atención primaria. Tiene como objetivo poner a las personas en el centro de la atención sanitaria creando una armonía entre mente y cuerpo y entre las personas y los sistemas. Una atención con estas características requiere servicios de salud organizados en consecuencia, con equipos multidisciplinarios cercanos a los usuarios que se ocupen de un grupo de población determinado, colaboren con los servicios sociales y otros sectores y coordinen las contribuciones de los hospitales y las organizaciones comunitarias.
La atención primaria puede contribuir en gran medida a mejorar la salud de las comunidades, pero las personas esperan que sus gobiernos adopten una serie de políticas públicas para afrontar los desafíos sanitarios, como los que plantean el proceso de urbanización, el cambio climático, la discriminación por motivos de género o la estratificación social.
La formulación de políticas públicas, sin embargo, es algo más que la salud pública clásica. La salud de la población se puede mejorar con políticas controladas por sectores distintos del de la salud: los planes de estudio, la política de las empresas respecto a la igualdad entre hombres y mujeres, la inocuidad de los alimentos y los bienes de consumo o el transporte de desechos tóxicos son otras tantas de las cuestiones que pueden determinar la salud de comunidades enteras de manera positiva o negativa, en función de las decisiones que se tomen.
Es necesario que se adopten medidas orientadas a la colaboración intersectorial para garantizar que, junto con los objetivos y metas de los demás sectores, los efectos en la salud influyan en las decisiones de política pública. Los ministerios de salud y demás instituciones no pueden contentarse con administrar el sistemas: es necesario invertir en un liderazgo público integrador, de manera que se fomenten modelos de colaboración para el diálogo sobre políticas con múltiples interesados ajenos al
Sector público, desde médicos hasta miembros de la sociedad civil, y desde comunidades hasta investigadores y personal universitario.
El actual contexto internacional es favorable a la renovación de la APS. En los países de ingresos altos hay un amplio margen financiero para acelerar el cambio de enfoque de la atención terciaria a la atención primaria, crear un entorno normativo más saludable y complementar los sistemas bien organizados de cobertura universal con medidas concretas para reducir la exclusión.
El desafío es mucho mayor para los 2000 millones de personas que viven en África y Asia sudoriental, donde el sector de salud está creciendo lentamente, y para los más de 500 millones que viven en estados frágiles. Sin embargo, incluso en esos casos hay crecimiento, estos países tienen la necesidad, más que ningún otro, de optar por la APS.
La solidaridad y la ayuda mundiales seguirán siendo necesarias como complemento y ayuda a los países que progresen lentamente, pero pasaran a ser en si menos importantes que los intercambios, el aprendizaje conjunto y la gobernanza global.